2009年5月，北京市平谷区启动财政拨款单位进行公费医疗并入基本医疗保险改革的试点。项改革在首都启动，标志着国家决策层开始考虑将已经在地方实施多年的公费医疗制度改革进一步全面推进的决心。为什么要全面推进公
费医疗制度的改革？改革后是否会降低待遇水平？试点效果如何？应当如何进行改革？这些问题都需要进行认真思考与解答。
一、改革公费医疗制度是由“单位保障”到“社会保障”的需要
公费医疗制度是为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，即国家通过医疗卫生部门向享受人员实行免费医疗预防的制度。公费医疗的范围包括各级人民政府、党派、工青妇等团体，文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员，革命残疾军人，以及普通大专院校的在校生。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费和住院期间经医师处方的药费由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。
根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，公费医疗制度在全国建立。此后，国家卫生、财政等部门先后颁布了《关于改进公费医疗管理问题的通知》、《公费医疗管理办法》等一系列政策规定，公费医疗制度不断得到修订和完善。
公费医疗制度在保障国家工作人员身体健康和调动工作人员积极性等方面尽管发挥了重要作用，但“单位保障”的局限性也日趋明显。公费医疗在财政经费来源上属于“人头包干”制，超支的经费大部分要由单位承担，这就是“单位保障”的缘由。由于不同单位的经费充足程度不同，疾病风险不同，就存在着“苦乐不均”的情况。尽管经费充足的单位在公费医疗保障方面可能不存在太大问题，但一些经费不足的基层单位在公费医疗经费保障方面可能存在困难。有的单位曾经出现工资发放困难，又谈何按时足额报销医药费？再加上一些单位的关停并转制等情形，医药费报销上也往往存在诸多问题。因此，为了使国家机关、事业单位等工作人员的医疗待遇得到充分保证，就应走社会保险之路，通过筹集医疗保险基金和实现社会化管理，来有效化解国家机关事业单位工作人员的医疗风险。
二、改革公费医疗制度是中央政府的既定方针和各地的现行政策
在多年试点的基础上，国务院在1998年发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），该文件规定的基本医疗保险的覆盖范围是：所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。根据国务院的文件精神，各地相继出台了职工基本医疗保险规定，这些地方规定中同样将机关事业单位工作人员纳入了基本医疗保险。也就是说，从制度上看，1998年全国很多省市就将机关事业单位工作人员纳入了基本医疗保险的覆盖范围，至今已经实施十多年的时间。那么，为什么要在北京市平谷区启动公费医疗并入基本医疗保险的改革试点？原因可能来自多方面，但主要的原因可能是要将公费医疗制度改革覆盖包括首都乃至中央的各级行政机关及其事业单位，为最终覆盖全国而进行建立必要的制度措施的准备。
就全国来看，绝大部分地区已经将公费医疗并入基本医疗保险制度，并出台相应的实施方案。统计数据显示，2008年参加基本医疗保险的职工1.5亿人，其中机关事业单位人员0.36亿人。根据统计，全国机关事业单位人员大概是0.4亿人，这说明90%的机关事业单位人员已经参加了职工基本医疗保险，只有10%机关事业单位工作人员仍然在实行公费医疗制度，而这10%的机关事业单位工作人员主要集中在北京及设在北京的中央国家机关和相应的事业单位。因此，建立覆盖全国财政拨款单位的基本医疗保险制度已经是大势所趋。
三、改革公费医疗制度并不是要降低待遇水平
将公费医疗制度改为基本医疗保险制度是否会降低待遇水平？这是人们普遍关心的问题。公费医疗个人不缴费，没有起付线和封顶线，报销比例通常为80%左右；基本医疗保险需要个人缴费，有起付线和封顶线，目录内报销比例平均在85%左右。如果没有其他补充保险措施，将公费医疗直接转换成基本医疗保险制度，在待遇水平上可能有一定降低。
经验表明，社会福利具有刚性，改革的目标不是也不应当是降低待遇，而应是对参保人有更加充分的保障，这既是改革的原则，也是改革的目标。为了确保改革后职工医疗待遇不降低，国家实行多层次的医疗保险制度。在基本医疗保险制度的基础上，还有大额医疗互助费用制度、公务员医疗补助制度、单位补充医疗保险制度等。通过实行多层次的医疗保险制度，可以有效化解多种医疗风险，使职工享有更加充分的医疗保障。
四、改革公费医疗制度有利于健全医疗保障体系
公费医疗制度除了抗风险能力不强的局限性外，在服务质量等方面存在诸多问题，影响了机事业单位工作人员的待遇水平。就当前来看，公费医疗只能到指定的一两家医院看病，排队现象严重，服务质量不尽如人意，看病难问题比较突出；再就是医疗费需要垫付后再报销，报销的周期长，审批的环节多，引起了社会的强烈反响。同时，公费医疗下的大处方现象严重，带来了医疗资源的浪费，加大了医疗费用的不合理开支。从试点看，将公费医疗与基本医疗保险并轨后，有利于健全医疗保障体系。公费医疗是事后报销，即患者先把钱垫上，再拿单据去报销，这样可能会拖上数月甚至更久的时间，效率十分低下。参加基本医疗保险后，参保人只需交纳自付的部分，报销部分由医疗服务机构与医疗保险机构结算，既方便了患者，也减轻了医院的后顾之忧。由于基本医疗保险有起付线、封顶线等门槛，有利于控制医疗费用的不合理增长。
总之，全面推进公费医疗制度改革是利益关系的重新调整，可能遇到来自不同方面的阻力。因此，应当加大政策的宣传力度，消除误解，为实现覆盖全国的公费医疗全面并入医疗保险制度改革打好思想基础。
文献出处：褚福灵，为什么要全面推进公费医疗制度改革，《经济》2011年05期，54-55页
