近年来，随着国内外各种财团介入医疗市场及各类营利性医院的产生，医疗市场竞争日益激烈，大型综合性医院凭借着坚实的社会基础、强大的技术实力，目前在竞争中尚未受到大的冲击。但随着资本运作的规模升级，兼并、重组的对象越来越多的聚焦到大型综合性医院，以及营利性医院由于性质和任务的不同，不断采用更为先进、灵活的管理模式，特别是专业医院管理公司的介入，将进一步凸显传统大型综合性医院管理上的颓势。大型综合性医院必须未雨绸缪，实施管理变革，注重提升医院的核心竞争力，以积极的姿态迎医疗市场的变化与挑战。有鉴于此，为进一步深化医院改革，强化以“病人为中心”的理念，明确各级医生职责，增强工作责任心，规范医疗行为，充分调动各级医生的工作积极性，促进医院内部各环节、各岗位公平有序竞争，不断提高工作效率、医疗质量和病人满意率。我院从2002年起试行主诊医师负责制，经过一期试点和二、三期扩展，该制度已逐步为医护人员所接受并初见成效，现将我院的一些做法和体会总结如下。
1具体做法
主诊医师负责制是指由一个主诊医师带领若干名主治或住院医师组成一个治疗组，全面负责并实施患者的接诊、住院、诊疗操作（包括手术等）及出院随访等工作的一种医疗管理模式。主诊医师负责制是国外医院管理中一种普遍应用并取得成功的管理方法，国内医院最早实施，目前有部分医院正在进行尝试，但800张床位以上的大型综合性医院还极少参与。主诊医师负责制与国家卫生部提出的“病人选医生”有类似之处，但“病人选医生”是一种相对宏观的要求，而主诊医师负责制是一套完善的管理体系，牵涉到医院管理的方方面面，在大型综合性医院实施该模式无疑是一项重大的变革。
1.1实行科主任领导下的主诊医师负责制
我院是大型综合性医院，集医、教、研于一体，而主诊医师负责制是以医疗为核心的管理模式，与全面建设之间需要一个衔接。在科主任领导的前提下推行主诊医师负责制，利于科主任进行科室的总体谋划和管理，例如学科的发展，教学任务的完成，科研工作的创新与落实，外派医疗队等公差勤务的落实等，即使医疗工作，各主诊组也必须在科主任的领导下有计划开展，如收治病人围绕学科主攻方向，收治特殊病人不讲条件。
1.2科学设置主诊组
理想的主诊组设置是以任务定岗，按岗招人，组内实施人员双向选择。但此模式须建立在金字塔形人才结构和灵活的人事制度上。我院实际情况难以适应：一是人才结构呈倒三角形，若以教授数定主诊数，既达不到引进竞争的目的，也难以使主诊满负荷工作；二是我院综合实力较强，目前病人来源尚比较充足，在稳定规模、控制床位的条件下较难以病人数量来确定岗位；三是我院承担着较重的科研、教学任务，要求学科设置的完整性，完全由临床工作量来确定主诊岗位，会导致个别科室的生存困难。因此，我院对手术、非手术科室分别设置了每组最少床位数，结合科室的专业方向，实行“以床定岗”，各组床位相对公平。组结构根据科室情况有所变化，主要有“111”（1名主诊医师1名主治医师1名住院医师）、“122”、“124”等几种形式。同时，主诊组的设置还需考虑到学科发展方向，要保证科室的临床特色和专科方向，进而推动科室全面发展。
1.3对主诊医师进行合理分类
为了充分发挥各层次人员的优势，我院设置了正式主诊医师、自由主诊医师和后备主诊医师三种类型。正式主诊医师从在职人员中挑选，配备相应床位，承担全日制工作。自由主诊医师由退休反聘、精力充沛的老专家、老教授担任，不配备专门床位和下级医师，收治病人时可以在全科范围内任意借床；既充分发挥老专家、老教授的余热，又能照顾到他们的积极性和特殊性；后备主诊医师由已达到主诊医师资格的医师担任，按照主诊医师遴选打擂台的得分排名，根据各科室主诊医师多少选择1～2名，在科内正式主诊医师因故不能正常工作时依序顶替，保证临床工作的有序进行。另外，对于年龄大于70岁的老专家、老教授，原则上不再担任主诊医师，根据专家身体情况和科室工作需要，安排大查房、疑难病例讨论等工作。
1.4加强主诊医师遴选，实行考核后滚动进出
采取资格认定、打擂台遴选和考核后滚动进出的办法。首先明确了以“副高以上、连续临床工作时间”等为主要内容的资格认定基本条件，符合条件者可由科主任向医院差额推荐，也可由本人直接向机关提出申请。机关以“打擂台”的形式组织评审，分本科医护人员评审、专家评审、机关和相关职能科室人员评审三个层面，各占总分的40%、30%和30%。评审结果报院办公会讨论确定后下发。主诊医师一年一聘，医院每年根据绩效考核结果，对考核成绩后1/3的现任主诊医师及符合主诊条件但上一年未任主诊医师的人员，统一组织考核、遴选，择优淘劣。当现任主诊医师因教学、医疗队、公差外出等原因，一个月（含）以上不能从事主诊医师工作的，科室将后备主诊顺序替换并报机关备案，一年以上者则暂停主诊医师工作。
1.5强化主诊医师考核
采取绩效考核的做法，强化责任、权力和利益的三统一，将考核单位细化到主诊组，考核成绩与奖金分配、晋职晋级等管理工作紧密结合。一是质量为本、制度为纲，大力强化服务意识，突显“以病人为中心”的服务理念，以手术并发症发生率和医院感染率为核心质量指标，以规范行为、改善态度、控制费用为抓手，全面强化服务意识；二是简化指标、突出重点，大力简化考核框架。对原覆盖全部工作、条款繁复的考核框架进行了大幅度删减，仅设工作效率、工作质量、经济效益、服务质量和管理质量五大指标，同时取消各类诊断符合率等多项客观控制较难的指标，适时增加医疗投诉量（遵循零投诉理念）等指标；三是起点公平、正负分开，大力强化竞争意识。改变以往考核中以扣分为主的形式，纠正工作越忙、犯错越多、扣分越多的不正常现象，遵循“零分起算，加分为主，加扣分离”的原则，形成“加-扣”两条线的概念，功过分开，功不顶过，过不没功，上不封顶，下不保底，既充分体现了医务人员的实际劳动，又强化了主诊组之间的竞争意识；四是效率优先，兼顾收益，大力调整价值取向。充分考虑到医院的特性，正视目前医疗行业定价的不合理性，在绩效考核中以工作量为主要加分项目（占总加分65%），使医务人员能把更多的精力集中到临床一线工作，更好地提高技术水平、医疗质量和服务档次；五是淡化“标准”，加强监控，大力推动自主管理。取消平均住院日等指标的达标标准，以指标加分为导向引导医务人员主动管理，针对手术并发症和院内感染的情况，根据性质和数量按例分级扣分。尽可能减少指标制定产生的主观性及“鞭打快牛”的倾向，强化自主管理。
1.6完善主诊组奖励分配机制
从原来的院科二级分配细化到院组二级分配，以绩效考核为基础，医护分开核算，各主诊组、护理单元按得分统一实施奖励分配。一是坚持向关键岗位和优秀核心医疗骨干倾斜的原则，同岗同酬、一岗一酬、异岗异酬，突出了技术、风险、责任等分配要素；二是坚持总量控制的原则，在确保全院奖金总盘不突破上级要求的前提下，对医疗系列给予一定的增量；三是坚持科主任领导下的原则，出台二次分配指导原则，明确“321”（除科主任统筹10%外，主诊:主治:住院为3:2:1）分配比例，授予科经济管理小组以10%的弹性调节空间。同时，调整科室主任、护士长仅几十元钱的岗位津贴，大幅提升至700到1000元不等，使其责利协调。
1.7修改与完善相关制度
实行主诊医师负责制，并不仅仅涉及医疗制度，教学、科研、政治思想、行政管理等方方面面的工作制度，都要进行相应的修改和完善。如科室值班分一、二、三线，各线的值班医生是按排班顺序随机组合，实施主诊医师负责制后，一、二、三线班由一个组的医师联合值班，一个住院医师值一线班时，他的主治医师、主诊医师是当然的二线、三线班，大大强化了值班人员的默契配合，提高了值班质量。改革前实施全面责任制质量考评体系，医院管理各项工作都有一个共同的抓手，现在主诊医师考核以医疗的绩效考核为主，但原考核体系内并无此类内容，这就需要有关部门出台更具针对性并能将各项重点工作融会贯通的目标责任制管理办法，来加大对科室领导的管理力度。为此，医院出台了科主任目标责任制管理办法。
2工作成效
经过2年的试点工作，我院主诊医师试点科室的医疗工作取得了长足进步。一是工作积极性明显提高，不少科室的工作量都有了大幅度增长，少数科室的手术量连续几个季度以20%以上的速率上升，各主诊医师普遍感到自己的劳动进一步得到医院的重视和认可；二是工作责任心进一步增强，主诊医师自我加压，从门诊、住院、诊疗、随访等各环节兢兢业业，对组内人员的医疗行为督导力度明显加大，违反制度、医疗投诉及缺陷得到了有效控制；三是奖金分配更加合理，通过改革拉开了不同层次人员、同层次工作量不同人员的收入差距，使得责、权、利更加统一；四是科主任日常管理压力减轻，从以往繁重的医疗管理中脱出身来，有更多的时间和精力来谋划学科发展等重大问题；五是试点科室探索并总结出许多好的经验。如中医科明确了优先收治的病种顺序和落实奖惩措施，普三科主任利用早交班对次日手术病人进行讨论把关，骨科明确了各主诊医师的专业分工和主攻方向，为今后更好地推广奠定了基础。
3实践体会
3.1实现了分层管理、凝聚了人才，提升了人力资源管理水平
由于职称晋升和评聘分开工作的欠完善，大型综合性医院在高层次人才的引进、保留和利用上还存在不少难题。主诊医师负责制明确不同岗位的性质，根据岗位要求和数量，按照相应的标准选择合适的人员。这种做法彻底地实现了评聘分开，对三级岗位的医生明确了相应的责、权、利，尤其是在主诊医师上集中了更大的权力、更大的责任和更高的报酬，例如主诊医师拥有医疗终结权、组内奖金分配权等，真正实现了责、权、利主体的三统一。同时，在明确医生岗位的带动下，可以在全院医、护、技、后勤等各大系统实现岗位规划，落实按岗分配，同岗同酬的分配制度，实现奖金分配上的医护分开、医技分开。通过这种做法，充分体现个人价值，最大程度地避免人才流失，发挥人才潜力。
3.2改变了管理流程，合理实现能级管理
大型综合性医院规模大、科室多，一般都实行院科两级管理，科主任的责任及权力过分集中，事无巨细均需负责但精力有限，而不担任行政职务的专家教授则处于一种相对“松弛”的状态，导致科室的医疗管理并不严密。主诊医师负责制强化了主诊医师在医疗工作中的职责，给予医疗终结权和相应的权力，明确了主诊组在院、科、组三级管理层级中的地位和作用，既充分发挥了主诊医师的作用，又能将科主任的精力腾出来，使之不淹没于日常的医疗管理，更好地谋划、组织整体学科建设、重大项目管理等工作。这种组织结构的变化，进一步明确了能级管理中各层级的职责，能够更好地提高效率和质量。
3.3强化了技术竞争，推进了技术创新
在传统的医疗管理模式中，教授间的竞争没有通过绩效考核、奖金分配、晋职晋级、床位调整等途径得到体现，处于一种隐性的、弱势的状态，容易产生大锅饭心理。实施主诊医师负责制绩效考核后，每位主诊的绩效在院内、科内都能进行统一的比较，且能在奖金分配、晋职晋级、床位调整等多方面得以体现，如绩效分数高的主诊医师及下级医生将获得更高的奖金，优先掌握更多的卫生资源（床位资源、人力资源等）。这种管理模式使竞争从较为隐性走向明朗，从弱势走向不可避免，能够使院内卫生资源的重新分配主动进行，同时也向主诊医师及各级医生都施加了更大的压力，迫使他们提高医疗质量、服务水平，不断地进行技术创新，形成过硬的医疗特色，吸引病人。当然，医院要加大“创新服务于临床”的政策导向力度，在院、科两级进行重大项目统筹、联合攻关的前提下，一切以实践为标准，督促、调整各主诊组技术创新的方向，使之符合临床需要、医院建设的总体需要，力争取得社会效益、经济效益的双丰收。
3.4实施考评到组，推进医院信息系统建设
实施主诊医师负责制后，势必要对主诊组的工作绩效进行考评，甚至还要更深入一层的对每个医生的工作绩效进行考评。这些工作都必须建立在完善的医院信息系统建设基础上，没有HIS系统和相应的统计软件，考评工作是难以实现和完成的。另外，从管理的角度看，院领导、科主任、主诊医师都希望对各组的工作情况进行实时监控，这些目标的达成需要信息系统方面的支持，这就要求我们同时大力加强医院的信息系统建设。医院信息系统建设是一件基础工程，并不能直接带来经济效益，但它是现代化医院建设和管理中必不可少的手段，对医院的改革和发展起到至关重要的作用。
3.5推行管理变革，明确管理强院之路
作为传统的大型综合性医院，往往已经形成稳定的医院文化和各种利益群体，日常工作具有强大的惯性。实施主诊医师负责制无疑是一项全院性的管理变革，会暴露出许多不合理但又不被人注意的细节，需要管理层付出更大的努力。例如，对改革动力、改革阻力、各利益群体的关系变化、非医疗工作受到的冲击等都要进行全面而准确的研究判断，对潜在危机要有清醒的认识，并及时做出有效的应对。这都要求管理人员进行更全面和深入的学习，并在实践中付出更多的努力，这既能充分提高并发挥管理人员的能力，也会逐步改变技术人员“管理不是科学、管理人员混日子”的不良印象。在管理越来越受到重视，越来越发挥出重大作用的时代，使得医院在“科技兴院、质量建院、从严治院、勤俭办院”的基础上，进一步充实了“管理强院”的内涵。
4问题探讨
改革经过3轮试点，取得了一些成绩和经验，对医院的内涵发展也起到了较好的引导，但也暴露了不少问题，这些问题虽然在改革调研酝酿期间已经有较清醒的认识，但如何正确处理和解决仍有待充分研讨。
4.1新暴露的老问题
如主治医师的培养原来就缺乏系统方案，从医院层面看处于放任自流的状况；个别科室学科方向不明确，无法紧密围绕主攻方向收治病人；个别科室主任与教授之间不够团结，较难形成合力等。这些问题并不是由于推行主诊医师负责制所引起，应该对此有深入分析和清醒认识，加快完善专项管理制度的步伐。
4.2引发的新问题
如由于分配方案的改革导致不同人员之间收入差距拉大，这本是改革的方向和目标，但势必会引起部分人员的心态不平衡，除了逐步完善绩效考核及分配方案外，更需要加强改革目的、要素分配及核心员工等观念的宣传和相应的心理疏导，同时要在医院愿景和文化等深层次工作上下功夫。由于主诊医师负责制是一种医疗管理模式，其改革导致了教学、科研管理的相对滞后，产生了担心医教研发展不平衡，甚至拖累学科发展的忧虑，既要坚持科主任领导的前提，积极考虑“学科建设目标管理”等改革方案，又要不失时机地推动教学、科研管理改革。综上所述，主诊医师负责制是具有先进性、科学性的管理体系，在国内外也都已经有了成功的经验，在大型综合性医院推行此项改革能够提升医院的核心竞争力，为今后的可持续性发展打下良好的基础，是一项未雨绸缪的事情。我院在推行过程中取得了一定的成绩和经验，也碰到了很多的困难和阻力，需要在今后的工作中结合医院实际进行适时、适度的调整，尤其是要针对上述问题出台相应的解决方案，使之充分发挥出其管理效益。
文章出处：李静，连斌，陈羽中.大型综合性医院实施主诊医师负责制的实践与体会.中国医院.2009,9(5):56-57.
