吉林大学病历书写制度

吉林大学病历书写制度 （校发〔2002〕177号） 为规范病历书写、加强病历管理，防范医疗事故的发生，确保医疗安全，根据国务院发布的《医疗事故处理条例》、卫生部发布的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》等配套文件的要求，结合我校医疗工作的实际情况，经学校医疗技术管理委员会讨论通过，制定病历书写制度如下: 一、病历书写基本要求。 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，并加盖工作名章。如果一页病历记录纸修改部位超过5处，应重新抄写，并经上级医师审核签名、盖章。 4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.病历书写中凡需要签名的部位，要求相应医务人员签名，同时加盖工作名章。 6.实习医务人员、试用期医务人员及其他暂不具备合法执业资格的医务人员（包括没有执业医师资格的研究生）书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名，同时加盖工作名章。签名格式为“书写者姓名/审核者姓名+工作名章”，签章后方可生效。 7.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，要求同本院工作人员。 8.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需修改的部分划双线、在上方修改、盖章，并保持原记录清楚、可辨。审查修改下级医务人员书写的病历后应注明审核（修改）的日期，修改人员在下级医师签名、盖章部位的后方或下方签名、盖章。 9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10.表格式病历的书写格式应符合本规范的具体要求，不得有空项。 11.采用电子病历方式记录的病历，应与手写病历格式和规范一致，并要求软件系统具备保留修改痕迹的功能和完备的文档使用授权功能，打印的硬拷贝要由书写者签名并加盖工作名章。电子病历应于24小时内打印纸质拷贝，然后签名并加盖工作名章留存病历夹中，单独以电子媒介存在的病历内容无效。 12.打印的病历（包括微机打印）应符合手写病历的格式及书写规范的要求，且每个独立项下应由书写者签名并加盖工作名章。 13.中医病历书写基本规范按照《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》执行。 二、住院病历书写的具体要求。 14.住院病历中应包括病案首页、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查（X线照相、MRI、CT、及ECT等同位素影像检查）申请单及报告单（除胸透申请单及报告单外）、电诊申请单及报告单（心电图、超声波、脑电图、肌电图及各种功能检查）、输血治疗志愿书、镜检报告单、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、产程图、出院记录(或死亡记录)、术前小结、重要手术报告、危重病人报告、疑难病例讨论记录、科间会诊申请及会诊意见单、死亡病例讨论记录、出院诊断书、死亡证明、粘贴单、病程记录用病历续页纸等。 15.病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。 16.住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 17.入院记录采用卫生部组织编写的高等医学院校统编教材《诊断学》（第五版）中的表格病历格式，逐项填写记载。其他项目采用病历续页纸书写。 18.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 19．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 20．患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 21．病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 22．病程记录应注意收集和记载履行术前告知义务的有关证据、患者对诊疗方法自主决定的证据、认定患者具有行使知情同意权的能力的证据、家属对死亡诊断认可与否和尸检与否的证据，同时要明确记载诊疗项目、方法、措施的安全性、合理性、必要性有关的内容。治疗中使用植入性医用器材（第三方产品）应索存产品合格标识、安全性有关的证明材料，将合格证粘贴在病历粘贴单上，并记载产品编号。 23.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 24.日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 25.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医生查房记录不受平时病程记录记载频率间隔的限制。哪一天查，哪天记，并按级别另行记录。不得与住院医师的记录混在一起，不能代替平时病程记录。对新入院、术后第一天的病人的查房间隔不受节假日休息的限制，应严格按规定和要求进行查房，并书写查房记录。 26.疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 27.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 28.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 29.经治医师每月须作病情及诊疗情况总结，并书写阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 30.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 31.会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 32.术前小结采用表格形式单独起页书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前小结要有上级医师对手术的审批签章。 33.术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。严格手术级别和权限的审批，重大手术（Ⅴ类手术、新开展手术、危重病人手术、副厅级以上高级干部手术等）应履行重要手术报告及审批手续。 34.麻醉前会诊访视记录及麻醉后随访记录单采用专用纸张另页书写，存病历中。麻醉记录应当另页书写，一式2份，分别留存病历中和麻醉科。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 35.手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 36.手术护理记录应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 37.术后首次病程记录在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 38.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 39.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 40.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 41.特殊检查（特殊治疗）同意书内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 42.治疗中使用植入性医用器材（第三方产品），如人工关节、钢板、钢针、起搏器等，应与患者签署志愿书。志愿书格式全校统一。 43.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 44.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 45.死亡病例讨论记录要求在患者死亡一周内进行讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 46.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签字。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 47.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师工作名章、执行时间、执行护士工作名章。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师工作名章、执行时间、执行护士工作名章等。 48.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名及印章等。 49.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 50.护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 51.危重患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 三、门(急)诊病历书写要求及内容。 52.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门诊病历手册全校统一规格尺寸，各院自行印制。 53.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物、过敏史等项目。 54.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 55.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 56.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。