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上海市全科医师规范化培训的进展与挑战
 
   

      

    加强社区卫生服务工作,是落实“保基本、强基层、建机制”的要求,也是保障基本医疗卫生制度覆盖城乡居民的重要措施。而社区卫生服务中心“六位一体”功能的有效开展依赖于一支高素质的全科医师队伍。上海市通过积极探索全科医师规范化培训,不断推出各项新举措,加大投入,增加培训数量,提高培训质量,全力推进全科医师培训工作。

1上海市全科医师培训工作回顾

1.1全科医师岗位培训

    自1994年起,针对当时基层医师全科服务意识淡薄、业务理论培训机会少的特点,上海市卫生局依托上海职工医学院、原上海医科大学、原上海第二医科大学,根据上海卫生服务的需要开展了全科医师概念培训班,主要内容是40学时的全科医学基本概念,至1996年共培训500余人。

    1997年开始对全市基层医疗卫生服务机构的临床医师进行600学时的以理论为主的全科医师岗位培训,使他们能初步适应上海开展全科化综合医疗服务的需求。培训主要包括全科医学概论、临床诊断学基础、社会医学、医学心理学、老年医学和康复医学等科目。

    2001年依托原上海第二医科大学成立了上海市全科医学教育培训中心,承担本市全科医师培训的组织管理任务。通过10多年的培训,本市的社区医师已基本接受并完成了培训,成为全国率先达到卫生部规定的“至2005年前完成全科医师岗位培训工作”目标的省市。全科医师岗位培训为本市社区实施全科化医疗服务奠定了基础,到2005年底,全市街道地段医院全部转为社区卫生服务中心,33所社区卫生服务中心开展了综合性全科医疗服务的试点。为进一步提高社区医生的实际工作能力,在完成以理论为主的全科岗位培训的基础上,市卫生局于2004年制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划(2004-2007)》,在全国率先启动了全科医师的实践技能培训,培训时间为半年。

    2007年在完成技能培训任务的基础上,按照原定计划进度启动了新三年培训计划。市卫生局根据参加培训医生的职称和岗位的不同,组织专家分别制定了七个组别的培训大纲和培训计划,实现了个性化和分层次培训。全科医师实践技能培训工作由区县卫生行政部门具体组织实施,37所区域综合性医院和43所示范性社区卫生服务中心承担了培训任务。

1.2全科医师转岗培训

1.3全科医师规范化培养试点

    2000年上海在全国率先开展为期4年的全科医师规范化培养试点工作,由各社区卫生服务中心选派新分配来的大学本科毕业生到中山医院参加全科医师规范化培养,第一批23名学员、第2批59名学员、第3批16名学员分别于2000年、2004年、2006年入学,并分别于2004年12月、2008年8月和2009年8月毕业,目前全部在本市各社区卫生服务中心工作,其中绝大多数已成为所在社区卫生服务中心的业务骨干。

    与此同时,中山医院获得美国医学会项目基金的支持,从2000年起免费培养全科医师,该项目2000~2004年连续五年分别招收全科医师19名、22、10名、17名、6名,共培养全科医师74名。但这种单位选派人员参加培训的方式也逐渐显示出了局限性。由于参加规范化培养的学员为新进入社区卫生服务中心的大学毕业生,属于“单位人”,其所在的社区卫生服务中心要为其支付工资、奖金以及培养费用,而其在接受培养的四年中大部分时间不在所属的社区卫生服务中心工作,在一定程度上影响了社区卫生服务中心选派人员参加规范化培养的积极性。为贯彻落实国家发改委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人力资源社会保障部《关于印发<以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划>的通知》(发改社会〔2010〕561号)中通过转岗培训途径培养全科医生的指示精神,市卫生局结合本市已基本完成全科岗位培训、并在全国率先启动住院医师规范化培训工作的实际,与区县卫生局签订了责任状。由区、县卫生局全面负责全科医生转岗培训的领导和管理工作,同时落实转岗培训临床实训基地,并由实施单位承担转岗培训的临床带教任务,以“导师制”或“一对一”的带教形式,严格按照培训计划对学员进行培训。从社区卫生服务中心选择临床医学本科的执业医师,到区县中心医院接受为期两年的全科医学规范化培训。在各区县的大力支持下,2010年共有95名医师参加了转岗培训,超额完成卫生部下达的90名全科医生任务,并按计划在区域医疗中心接受规范培训。

1.4实行全科医师规范化培养新模式

    针对过去全科医师规范化培养工作中突出存在的“工学矛盾”等问题,2006年起市卫生局决定创新培养模式,采用“社会化管理”的模式进行全科医师规范化培养,即面向全国招收应届和近两年毕业的往届高等医学院校临床医学专业本科及以上学历的毕业生进行规范化培养。培养期间的人事、劳动管理委托市卫生人才交流服务中心进行,培养经费按照市、区县政府与用人单位及个人共同负担的原则筹集。

1.4.1制定办法

    本市采用“社会化管理”模式开展全科医师规范化培养工作得到了市财政局、市人事局、市劳动和社会保障局的大力支持。经市政府办公厅同意,2007年市卫生局会同上述三个部门共同制定并印发了《上海市全科医师规范化培养试行办法(2006-2010年)》。该文件规定了全科医师规范化培养的培养目标、培养机构、培养对象、培养规模、培养方式、组织管理、考核制度等内容,并重点突出了学员待遇和经费保障,使本市的全科医师培养工作有了制度和政策保障。

1.4.2招录程序

    市卫生局根据各区县卫生局每年上报的培养对象需求数,指导市卫生人才交流服务中心按照规定的招录程序组织招生录取。学员在网上报名后,市卫生局委托市卫生人才交流服务中心进行形式审查,通过形式审查后进入笔试和面试环节。笔试内容主要为内、外、妇、儿等临床学科题目。面试由各临床基地带教师资、市卫生局相关处室负责人、有关区县卫生局和社区卫生服务中心领导参加,重点考察报名人员的综合素质及对全科医学的理解、从事全科医学服务的坚定性等,通过笔试、面试并且体检合格者被正式录取。随着全科医师规范化培养工作影响力的扩大,全科医师规范化培养面向全国的招生规模在保证质量的前提下逐年增加,2006年招收32名,2007年招收60名,2008年招收148名,2009年招收127名。

1.4.3人事和业务管理

    培养学员被录取后,市卫生局相关处室负责人和有关专家按照随机原则将培训学员定向分配给各区县,由区县财政承担学员的生活待遇、保险待遇等费用,市财政承担全科医学学科建设和师资培训、教育教学的相关费用。规范化培养结束、培训学员经考核合格后,各区县卫生局负责将分配到本区县的培养对象安排到所辖的社区卫生服务中心工作。全科医师规范化培养期间,有关人事管理和日常培训在市卫生局的指导下,分别由市卫生人才交流服务中心和市全科医学教育培训中心负责。培养对象被录取后与市卫生人才交流服务中心签订劳动合同,并按规定缴纳社会保险。外省市户籍培养学员由市卫生人才交流服务中心统一向市人事局申请办理上海市引进人才居住证。市卫生局注重加强全科医师规范化培养工作教学过程的督导和管理经验交流,定期分别组织各基地的主管部门负责人、基地主任、学员班主任召开座谈会,沟通信息、交流经验。定期组织专家对各基地的建设情况、教学情况进行检查、督导,确保各基地能够正常运行、教学制度能够得到落实、教学质量能够得到保障。

1.4.4基地建设

    规范化培养分理论学习和技能强化、临床基地轮转、社区基地实践3个阶段,前两个阶段在临床基地进行,最后一个阶段在社区基地进行。本市分两批认定了中山、仁济、新华、同济、华东、长海、长征、三院、金山、瑞金、华山等11个临床基地,30个社区基地。其中中山、仁济、新华3个基地从2006年开始招收学员,其余8个基地从2008年开始招收学员。2010年临床基地增加到15个,2011年又认定了7个临床基地,目前共有全科医学科临床基地22个,社区基地54个,另有中医全科培训基地4个。

    为提高各培养基地师资的带教水平,保证全科医师的培养质量,我局依托复旦大学上海医学院成立了上海市全科医学师资培训中心,对临床基地和社区基地的带教师资、管理干部和行政领导进行了培训,深化了他们的全科医学理念,提高了各基地的管理和带教水平。

1.4.5培训质量保证措施

    2006年以来,上海市卫生局组织专家在总结多年培训经验的基础上,研究制定了《上海市全科医师规范化培养细则》、《上海市全科医师规范化培养手册(临床医学培训篇)》、《上海市全科医师规范化培养手册(社区卫生服务培训篇)》、《临床医学培训考核录》、《社区卫生服务培训考核录》、《上海市全科医师规范化培养基地建设标准》和《上海市全科医师规范化培养考核管理办法》,使本市的全科医师规范化培养逐步走上了制度化管理的轨道。

    全科规范化培养注重与社区工作实际需要的紧密结合,把培训重点放在常见病、多发病的预防、诊断、基本治疗和康复上,在卫生部颁发的《全科医学专科细则》的基础上,增加了《临床医学基本技能培训》、《医学营养学》、《临床心理咨询》、《合理用药》、《社区常见病多发病的诊断与鉴别诊断》、《急诊医学及双向转诊指征》、《社区预防保健》等重点加强全科医师综合卫生服务技能的科目。

    在全科带教中,注重临床基地和社区基地的互动,一方面,要求临床基地的师资深入社区,了解社区全科医师工作的内容和方法,为有针对性地制定实施性培训计划、选择恰当的教学方法和组织适宜的教学内容提供依据;另一方面,临床基地要负责帮助所联系的社区基地,通过进修、病例讨论、教学交流等形式,提高社区基地师资的技能和带教水平。

    市卫生局注重加强全科医师规范化培养工作教学过程的督导和管理经验交流,定期分别组织各基地的主管部门负责人、基地主任、全科班主任召开座谈会,沟通信息,交流经验。定期组织专家对各基地的建设情况、教学情况进行检查、督导,确保各基地能够正常运行、教学制度能够得到落实、教学质量能够得到保障。依托医学会全科专委会和市全科师资培训中心,定期组织多种形式的全科教学活动,如全科典型病例的分析、全科教学方法的交流等。

1.4.6全科医师规范化培养“社会化管理”模式的优点

(1)输送统一标准的培训合格的人才,保障学员的培训积极性全科医师规范化培养工作虽然在不同的基地内进行,但各基地遵循相同的培训实施细则,各基地参与带教的师资经过相同的全科培训,培训学员使用相同的《上海市全科医师规范化培养手册(临床医学培训篇)》《上海市全科医师规范化培养手册(社区卫生服务培训篇)》,确保学员接受到同样层次的训练。培训结束后,市卫生局委托市全科医学教育培训中心举行统一的理论考试和技能考核,确保不同基地培养的学员能都达到同一标准。

(2)解决了社区卫生服务中心不愿送人出来培训的矛盾上海的全科医师规范化培养从2000年开始,在2006年5月份以前采用的是“单位人”培养模式,培训学员由社区卫生服务中心从新分配到本单位的大学毕业生中选派。社区卫生服务中心要为参加培养的学员支付工资、奖金以及培养费用,而学员在接受培养的四年中大部分时间不在所属的社区卫生服务中心工作,社区卫生服务中心还要担心其学成后跳槽,在一定程度上影响了社区卫生服务中心选派人员参加规范化培养的积极性。而“社会化管理”模式的全科医师规范化培养则采取先培养再分配的形式,解决了社区卫生服务中心不愿送人出来培训的矛盾,保证了今后社区全科医师的素质。

(3)有利于吸引社会资源参与全科医师培养工作全科规范化培养学员统一受训、统一管理,有利于社会各界参与全科医师规范化培养工作,为全科医学事业创造了更为良好的外部条件。2007年市卫生局和市慈善基金会签署了《关于开展全科医师规范化培养的合作协议》市慈善基金会所属唯爱天使基金资助全科医师规范化培养对象每人每年3000元,对其中不超过20%的品学兼优、家庭困难者,奖助每人每年4000元。此举不仅进一步提高了学员的生活待遇和学习的积极性,也有利于他们爱岗敬业精神的养成。

2.新医改下的上海市全科医师规范化培训

    《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要“建立住院医师规范化培训制度”,这是深化医药卫生体制改革和社会发展的需要,对提高各级医疗机构临床医师队伍、尤其是基层临床医师队伍的诊疗能力乃至整体技能水平和确保医疗质量具有极为重要的作用,是一项重要的民生工程。已成为加快卫生人才队伍建设,提高临床医师队伍整体素质的必经之路,既是保障患者安全的利民之举,又是缩小城乡卫生差距、实现社会公平、缓解“看病难、看病贵”的重要举措之一。根据国家医改方案的总体要求,上海把建立住院医师规范化培训制度作为打基础、管长远、可持续的五项基础性工作之一加以重点推进。

2.1上海市住院医师规范化培训的主要做法

    2010年,上海正式在全市开展统一模式、统一准入、统一考核的住院医师规范化培训,并将住院医师规范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位聘任和晋升临床专业技术职称的必备条件之一,全市各级医疗机构从当年开始即不能再聘用未经住院医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。

2.1.1完善培训模式

    住院医师规范化培训对象为具有医学院校本科及以上学历、拟从事临床工作的医学毕业生,本科生、硕士生、博士生分别至少培训3年、2年、1年后,方可申请参加全市统一的住院医师培训结业考试。开展培训医院资质认定,首批39家大学附属医院和教学医院获得了住院医师培训资格,培训对象进入39家培训医院实行集中统一培训,其余医疗机构不再具有住院医师培训资格。为保证培训质量,制定了统一的培训大纲、考核标准,开展了带教师资培训,建立了培训质控体系。

2.1.2完善住院医师规范化培训的配套政策

    人事政策方面,培训对象以“行业人”身份接受培训,与培训医院签订培训暨劳动合同,劳动关系委托市卫生人才交流服务中心管理,培训结束后合同自然终止,培训对象自主择业。工资社保政策方面,明确培训期间计算工龄,按培训医院同类人员标准发放基本工资和绩效工资,其水平高于当年高校毕业生的平均收入水平并逐年提高;培训期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障。经费保障方面,明确政府、培训医院和用人单位共同分担的原则,政府承担培训设施购置、培训对象基本工资等费用;培训医院承担培训对象的绩效工资;用人单位录用完成培训的住院医师后,按照培训成本出资补偿。

2.1.3推动住院医师培训与临床医学硕士专业学位衔接

    在教育部、卫生部的大力支持下,上海于2010年启动住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位衔接改革试点,成为最早启动的国家教育体制综合改革项目之一。改革试点的核心是“三个结合”,即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。接受培训的本科生,通过研究生入学考试后,具有双重身份,既是住院医师,又是硕士研究生;完成培训后获得“四证”,即研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书、执业医师资格证书。上海市教委、卫生局组织相关专家,制定了研究生(住院医师)培养方案、导师遴选标准、学位授予等管理标准和要求。根据上海市2010年住院医师实际招录人数,教育部2011年下达了900个临床医学硕士专业学位名额的单列计划;2011年、2012年分别下达了500个名额。因此,2010年起参加住院医师规范化全科基地培训的住院医师有望在3年培训结束后获得临床医学硕士专业学位。

2.2全科医师培养与住院医师培训并轨

    从2010年起,上海将全科医师培训纳入全市住院医师规范化培训计划统筹考虑,全科医学作为住院医师规范化培训的27个培训学科之一。未经培训的人员不得从事全科岗位工作,参加培训的本科学历人员有望获得临床医学硕士专业学位。全科医师培训的招录、人事管理、工资福利待遇、培训和考核方式等均与住院医师规范化培训的其他学科相一致。自此,上海全科医师培训的招录人数逐年增加。2010年共招录住院医师培训对象1841人,其中全科医学专业253人;2011年共招录住院医师培训对象1986人,其中全科医学专业302人;2012年共招录住院医师培训对象2280人,其中全科医学专业355人。随着全科住院医师规模的扩大,相应扩大了全科培训基地的规模,目前共认定了22家临床基地,54家社区基地,涵盖了上海所有的三级综合性医院和示范性社区卫生服务中心。

3上海市全科医师规范化培训工作的特点与经验

3.1政策倾斜重点扶持全科医学

    2010年上海住院医师规范化培训工作参照全科医师的培训模式,在全市统一平台上实行了“行业人”管理,也有力地促进了全科医师规范化培训工作。由于全科住院医师的身份和待遇更有保证,许多“985”、“211”高校毕业的医学生也优先选择全科作为自己的培训方向,招录人数逐年增加,生源质量不断提高。在全面做好住院医师规范化培训工作的基础上,市卫生局重点加强了对全科住院医师的管理和政策倾斜。每年详细调研全科岗位的需求,单列招录计划。对承担全科培训任务较重的医院,在启动经费上予以倾斜。在上海市慈善基金会与市卫生局共设的“优秀住院医师奖”中单列全科住院医师奖励指标,占总奖励名额的20%。在住院医师的招录中,重点宣传现代社区卫生服务理念和全科医师培训工作,深化医学生对全科医学的理解和认同。

3.2学位衔接取得重大突破

    住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位衔接改革试点项目的培训对象在完成住院医师规范化培训后,不仅可以取得住院医师规范化培训合格证书,还有望获得临床医学硕士专业学位及学历证书,这一改革措施极大的吸引了优秀本科毕业生参加全科医师培训,培训过程要求更加严格,培训质量全面提升。

3.3建立了政府主导的运行机制和“行业人”的人事管理模式

    培训制度坚持“政府主导”的运行原则,在管理上,明确了政府、培训医院和社会团体各司其职;在经费保障上,明确了政府、培训医院和用人单位共同分担。实行了以“行业人”为特征的一体化人事管理模式,有利于激发培训对象接受培训的积极性,提高培训质量,也有利于人才流动。

3.4严格培训与确保待遇并举

    培训工作按照标准细则严格进行、严格考核,确保了培训质量。同时,通过制度设计,确保培训对象培训期间的工资、福利和社保待遇,从而吸引优秀医学生参加培训,确保临床医学人才的来源质量。

3.5建立了完善的培训体系

    2001年依托原上海第二医科大学成立了上海市全科医学教育培训中心,承担本市全科医师培训的组织管理任务。为提高各培养基地师资的带教水平,保证全科医师的培养质量,市卫生局依托复旦大学上海医学院成立了上海市全科医学师资培训中心,定期对临床基地和社区基地的带教师资、管理干部和行政领导进行培训,深化了他们的全科医学理念,提高了各基地的管理和带教水平。

    2011年5月,以同济大学附属第十人民医院为依托的“上海市中美全科医学培训与交流中心”成立,通过引进美国成熟、先进的全科医学培训与评估体系,推出“5+3”全科医师培养新模式。即以5年医学本科学历教育为基础,再加上3年的全科医师培训,借鉴美国家庭医生标准化培养体系的理念和经验,进一步建立标准化的全科医学培训体系。

4全科医师规范化培训面临的挑战

    全科医师的数量与质量已成为制约基层医疗机构服务能力的关键因素,更是关系到新医改能否顺利推进、新医改成果是否得到老百姓认可的重要环节。因此,在整体推进住院医师规范化培训工作的基础上,上海将继续把全科医师规范化培训放在一个优先发展的地位,为基层源源不断地输送合格的全科医师。全科医师如何能“下得去、留得住、用得好”,不仅在于培训制度本身,更重要的是要营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境,建立一支稳定的、高素质的、居民信得过的全科医师队伍。

4.1转变教育模式,吸引优秀人才

    我国目前的医学院校教育多以培养医学生到大型医疗机构工作为主要方向,在校期间甚少有机会接触全科医学,医学毕业生缺少基层工作意识和全科医学知识的相关培训。而在毕业后教育阶段,多以自发性的短期培训为主,尚未建立全国规范性的毕业后医学教育制度。可在医学院校本科教育阶段设置全科医学必修课,在校期间安排到社区卫生服务中心接触临床工作,让医学生早期接触社区、接触全科,及早树立全科医学的理念,吸引更多优秀的医学毕业生立志从事全科医学。同时建立规范的毕业后医学教育制度,明确规定医学生毕业后必须到基层医疗卫生单位工作3年,接受全科医学训练,合格者即成为全科医师。完成全科培训后,若要成为专科医师必须再进行其他专科的训练。

4.2规范师资培训,保证培训质量

    目前我国全科医生师资少、质量参差不齐的问题十分突出,从事全科医师培训带教的以大型教学医院的专科医师为主,这类师资虽然具有丰富的临床经验和带教经验,但由于对全科医学了解甚少,缺乏社区临床思维,难以满足全科医师培训的要求;而社区实践的带教老师虽然长期在基层工作,熟悉基层情况,但因为自身教育的“先天不足”,缺乏带教意识和医学基础理论知识,也难以担当重任。因此,必须启动全国性的全科医生师资培训工作,制定统一的培训大纲,建立国家级全科医学师资培训中心,通过培训提升带教医师的全科医学理念,了解全科医师的工作环境和岗位需求。

4.3完善激励机制,营造发展环境

    我国目前全科医师的收入待遇、职称晋升、职业发展,甚至社会地位都与专科医师有较大差距,这是全科医师岗位缺乏吸引力的重要因素之一。全科医师培训合格后能否会下到基层并长期服务于基层必须要靠机制,如果没有好的从业激励机制,全科医师培训质量再好,也是“下不去、留不住”的。所以必须营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境,为发展社区卫生服务、满足居民健康需求提供稳定的人才支持,通过增加社区卫生人员编制、健全社区卫生专业技术人员职称系列、提高社区医务人员收入,逐步缩小全科医师与专科医师在这些方面的差距,强调两者只是分工不同;建立全科医师制度,明确全科医师首诊制,真正实现全科医师“健康守门人”的角色,提高全科医师的社会地位。

4.4改革执业制度,调动医师积极性

    国外大部分全科医生是自由执业者,而国内基本上是在编工作人员。执业方式改革也是推行全科医生制度的动力之一。全科医生既可以是基层医疗卫生机构的全职或兼职工作人员,也可以独立开办诊所或与他人开办合伙制诊所。这样既可促进全科医生的合理流动,提高医疗卫生的服务水平,也可以调动全科医生的积极性,通过服务获得合理收入,提高全科医生的职业吸引力。

    文章出处:方吕,上海市全科医师规范化培训的进展与挑战,上海医药2012年第33卷第20期(10月下)17-22页
      

         
 
     
 
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