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医学信息标准化与HIS的实践
 
   

医学信息标准化与HIS的实践
前言
近年来我国医学界信息处理技术得到飞速发展,医院医院信息系统也跃上了一个新的台阶,整个医药信息系统产业正在迅速的成长和走向成熟。业界普遍府为,医学信息标准化的问题越来越成为制约信息产业飞速发展的瓶颈。众所周知,没有信息标准化,任何软件产品的大范围推广都有困难,不同部门间的信息交换也只是梦想。世界发达国家多年来投入大是人力、物力努力进行0医学信息标准化的工作取得了令人瞩目的成绩。有许多标准已经被广泛应用,值得我们借鉴。
我国医院信息标准工作尽管起步晚、进步慢,但也取得了一些成绩,特别是卫生部医院管理研究所收集、整理、出版和推广了一批国家标准和行业标准,正在成为我国医院信息标准化的推广与应用中心之一。
2.信息标准化的定义、特点与分类
2.1定义    狭义的信息标准化是指信息表达上的标准化,实质上就是在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的描述与表达。医学信息的标准化是特指信息标准化在医学领域的具体应用。语言文字可能是人类最早实现标准化并且连续几千年持续不断努力维护其市水准标准化程度的实例。
计算机广泛引入信息处理技术以来,信息标准化的表达方式常常用数字、字符等抽象符号表达,这是因为计算机处理起这些抽象符号较之信息的其他表达方式:语言、文字、图形、图象更节省、更快捷、更方便。
广义的信息标准化不仅涉及住处元素的表达,而且涉及整个信息处理:包括信息传递与通讯,数据流程,信息处理的技术与方法,信息处理设备等等。本文主要讲座医学信息表达的标准化问题,也涉及部分信息处理技术,例如对HL7的介绍。
    2.2特点
           信息标准化编码一般拥有以下特点:
2.2.1完整性与唯一性
      无论一个还是一组客体,在标准化代码中都有县仅有一个确定的代码与其对应。一个客体表
二个以上的代码就会在登记处的表达与交换工作中引起混乱,而信息编码的不完整性亦会给使用者
带来不便,以致于无法使用该系统完整地处理自己的信息,信息编码的完整性往往用设置“收容组”
编码来保证。所谓“收容组”是在相应位置设置一个其他类的特殊编码,当客观事物出现了没有对
应编码情况时,可以将其归于相应类别的其他类编码。某些先烈情况必须用二个以上编码表示同一
客体时,往往要加以特殊的标志与说明,众所周知的ICD-9编码体系中的星号与剑号就是一例。
2.2.2科学性
      编码的科学性是编码体系赖以生存的基础。人们对某一个客体的分类编码的完成往往依赖于
对该客体的本质认识,是人类长期观察、研究、实践、活动的总结。搞信息应用的人需要标准化却
没有能力,学科带头人及专家有能力和权威性都对标准化工作没兴趣,这就是我国医学信息标准化
工作速度慢、质量低的原因。
2.2.3权威性
      信息标准化最终是要形成一个标准并被人们在一定范围内认可和应用才能真正的标准。因此,
编码的权威性就成了信息标准化的一个特征。信息标准化工作往往是由具有行政管理权威的部门制
定(或者委托专业技术部门)和颁的,在一定的范围内是强制执行,此类标准的权威性是与生俱来
的。
      西方发达资本主义国家中有许多标准往往是由一家或几家技术先进的公司率先发起制定和使
用,作为企业内标准,然后被其他所仿效与遵循,最终成为行业标准直至国家、国际标准,这在市新技术产业相当普遍。
2.2.4实用性
标准的制定与分类学的研究不同,尽管它应该充分吸收分类学研究的成果,但它首先是为千百万个系统的实际应用而制定的,因此必须充分考虑其实用性。初中证明,如果一味地追求编码的科学性,兼容并蓄各种学派、每个权威的意见,势必导致标准化过程的难产甚至流产。
标准的制定要掌握好科学与应用的关系;要高速好该  标准可能存在的不同户之间的矛盾;要合理照顾现实环境与远景发展的需求;总之,任何一个标准都必然是能够满足一定范围内的实际使用要求。对于一个像疾病、手术、药品之类复杂的客体,梦想得到一个理论上完美无缺,能够满足一定范围内的实际使用要求。对于一个像疾病、手术、药品之类复杂的客体,梦想得到一个理论上完美无缺,能够满足各类用户(临床、行政、厂家、商业、教育、统计……)全部需求的编码体系是不强能的。
2.2.5可扩展性与可维护性
标准建立之后并不是一成不变的。相反它需要随着客观情况的变化而补充、修改。否则该标
准就会因落后而无法使用,最后被淘汰。因此,第一,标准的制定要留有扩展、延拓的余地。第二,要安排人力、财力跟踪维护。
2.3标准的分类
      信息表达的标准化编码,可以按许多不同的轴向分类。
2.3.1按编码的细致程度分类
一类称之为分类的编码,它仅仅把具体对象分类,然后给每一类事物以确切的。例如著名的ICD-9疾病分类编码系统就是典型的分类编码。它做不到一病一码,而只是一组病一码。如果能够满足信息交换与检索统计的需求,分类编码更容易实现完整性县易于维护,也就更为实用。
2.3.2按用途分类
      信息系统中常见的又可分为:
2.3.2.1机内代码
      亦称为机内交换用代码。此类代码常常是计算机内专用的,并不公开给用户的编码标准。例
如用一个字节代表英文字母数字,用二个字节代表汉字,用四位或六位数字代表院内一种价格的同一种/同一包装的药品等。
2.3.2.2辅助录入用代码
      亦称为助记码。为解决汉字录入的困难及标准编码难于记忆的困难,当前国内计算机住处系统普遍采用了汉语拼音首字母,五笔字型首字母,四角号码助字编码等助记编码方法以辅助及户录入。例如青霉素以QMS代表,汉族以HZ代表等等。助记码不强调唯一性,因为可以通过计算机初选后经过用户从多个重码进一步确诊唯一的个体。
2.3.2.3信息交换用代码
      机内保存符合标准的分类代码,以便在显示与产出报告时转换为正式名称,辅助查询与分类
统计及满足部门间、系统间信息传递与交换的需要。
2.3.3按编码原则分类
2.3.3.1无分类含义编码
      此类编码除了代表具体的事物之外,没有任何分类的含义。信息工作者往往忽略此类编码的
重要性,而喜欢给予任何编码一定的分类含义,这是不妥当的。例如人员工号,在医院内部每一位
工作人员拥有唯一的号码是计算机信息处理所要求的,但如果赋给此号码以科室、工资组别或其他
的分类含义,就会影响到此类编码的长期稳定性,例如职工的部门调动就会要求更改号,如果不改,
工号就会失去分类意义。因此,该使用无分类含义编码时应该坚持选用此类编码。
2.3.3.2树型分类编码
      树型分类编码是经常使用的一种编码原则。树型编码是将客体逐层细化的编码方法。每一个
子层的细化只与其上一层有关,而与其他主层无关,就象一棵倒长的,树,由树根、树干、树杈直至
树叶。
2.3.3.3面型分类编码
      平面型分类编码是将客体按照不同的轴向分别编码,每一层面均是面向整修客体集合的,若
干个码段之间没有上、下层的关系。例如某医院在给家具编码时,按照家具的类别、拥有者的科别
和价值三个层面分类。这三个层面均是全体家具的,没有上下层的关系。无论树编码还是面型编码,
其最后一个码段往往是面向具体个体的顺序码,除非该编码体系只要分类,不要个体2.3.3.4
混合型编码
      有些编码体系是树型编码与面型编码的混全型编码。例如化学药品分类与代码(YY025
2-1997)就包含了药品树型分类码,又包含了盐类衍生物、剂型分类的面型分类编码。
3.国际上著名医学信息标准介绍
3.1      ICD-9(International Classification of Diseases)和ICD-9-CM(International
Classification of Diseases ,9th Revision ,Clinical Modification)
ICD-9是世界卫生组织在欧洲早期制定的标准上拓展、细化、补充、修订形成的其目的
用于疾病率与死亡率的统计,也可用于医院临床的疾病诊断与手术操作的分类、存储、检索及统计应用。
       ICD-9-CM是ICD-9在美国的临床修订版。ICD-9-CM更适合于临床的需要,是DRG分组的基础。
3.2      ICD-10国际疾病及健康相关问题统计分类
International  Statistical  Classification of  Diseases  and  Related  Health  Problems  10th
   Revision
ICD-10大大扩展了ICD-9,疾病分类的数量与细致程度增加了,并且适应于流行
病学及保健评估的需求,编码方式亦更加科学实用。ICD-10目前在欧洲已得到广泛应用,但由于ICD-9-CM在美国已被嵌入众多的其他医院计价、补偿、财务系统中,因此美国国家卫生统计中心正在编制ICD-10-CM,但据说2000年之前不会投入实际应用。
         我国正面临一个由ICD-10的转变过程。ICD-10的中文本早已正式出版,中国国际疾病分类中心和中华病案学会已经举办了多期的全国和地区性的学习班,培训人员,加以推广。据说中华病案管理学会已经做好了ICD-9与ICD-10的对照字典和转换软件,凡使用了计算机化的诊断编码系统的医院均可方便实现自动转换。但有二个困难必须克服,第一医院的四位以后的扩展码是不一样的第二,ICD-9和ICD-10编码存在着一对多的关系。看来,适当的手工对照和转换工作最终是不可避免的。
3.3      SNOMED的系统学命名法
      Systemized  Nomeclature   of  Human  and  Veterinary  Medicine
SONMED是多轴编码的医学命名法,它不同于ICD和CPT4,SNOMED往往直接用于临床信息的表达,而不是像后者那样道德应用于付款与分类。SNOMED有若干独立的编码体系,每一个轴可以用于描述同一个诊断,例如肺(解剖轴),肉牙肿(形态学轴),发烧(症状轴),结核分支杆菌(病因学轴)均加到肺结核(诊断轴)诊断上。
SOMED已被译成13种语言。其中文版即将由卫生部医院管理研究所组织出版。在世界范围内,它不仅广泛应用于病理、肿瘤、放射等科,而且正在成为临床病案信息索引的标准。
3.4      CPT4
     Current  Procedural  Terminology, 4th  Edition 
CPT4是医院所使用的临床操作与提供服务的分类编码与术语标准。每年由美国医学会(American  Medical  Association)发布一次。在美国HCFA和多数医生账单的付款方均要求CP4-(Form 1500),同时也要求附加于ICD-9用于某些技术类传票上(UB-92)。
CPT4编码分为6个大类:评价与管理,麻醉学,外科,放射科,病理/实验室和临床。在每一大类的内部编码均按一定的规律排列。例如麻醉编码顺序与身体部位有关,象头、脖、胸……等。而临床编码则一般是按专科(眼科、心血管、呼吸……等)编排。
3.5      DRG 诊断相关分组
     Diagnosis  Related  Groups
DRG是专门用于美国医疗保险预付款制度的分类标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度及转归等因素把病人分入大约500个左右的相关组,然后决定应该给医院多少补偿。
在美国基本的DRG编码是由HCFA(Health  Care  Financing  Administration,            卫生部财务管理署)制定,的疾病诊断是基于ICD-9-CM的。世界上已有许多国家引进和修改编码以适合本国的需要。
3.6      NDC国家药品编码
      National  Drug  Codes (NDC)
NDC是被美国联邦药品管理署要求使用的标准药品编码,它包括了药品的许多细致的住处,包括包装。到1995年该码包括了170,000多条NDC编码。
          NDC的缺点是没有药品商品名与通用名的参照表。但有些第三方产品象Multum, Micromedex, FirstDatabank, Medi-span等可提供更为广泛的服务。
3.7      X12N
美国标准分委员会(ASC, Accredited  standards  commitee)制定了一系列的用于各行各业电子数据交换(EDI)的标准,其中
ASCX12N是专门制定用于保险业的标准。有关医疗保险的有:
        .835医疗赔付单                (Healthcare Claim  Payment)
        .837医疗赔付申请              (Healthcare Claim)
        .270合法性请求                (Gligibility Request)
        .271合法性答复                (Enrollment)
        .834注册登记                  (Report of Injury or Illness)
        .148外伤或病症报告            (Life and Annuity Lab Report)
        .186各类用于医疗保险的实验报告(Claims Status Request)
        .275病人信息                  (Claims Status Request)
        .276申请状态请求              (Claims Status Response)
        .277申请状态应答              (Claims Status Response)
        .278医疗服务应答与请求        (Healthcare Service  Response and Request)
        从上表可以看到,这是一十分完整、细致、双向交流的电子报表格式。这些电子数据交换的标准会对医院信息系统的建设产生重大影响。
3.8      NANDA北美护理诊断协会码
North American Nursing Diagnosis Association
NANDA码用来描述病人对疾病的反应(Reaction),而不是象ICD-9-CM那样着重
描述疾病本身。
        NANDA码很紧凑,一共不同3、4页,它是按九个人体反应模型组织的。即交换、交流、关系、评价、选择、感情、领悟、了解和感觉。
3.9      ASTM制定的有关医疗的标准
ASTM(the American Society for Testing and Materials)是现今世界上最大的标准化组织之
一。它已制定和广泛应用了许多与医疗事业相关的标准,其中包括:
      E31.11E1238-94用于临床化验及检验信息交换的标准;
E31.15著名的Arden Syntax标准,它所描述的是医学逻辑模型(Medical Logic Modules).实际上它是一种医学知识语言每一个MLM均含有适用的逻辑导致做出单一的医学决策。MLM被用于产生临床警告、解释、诊断、临床研究的筛选,质量控制和管理支持。
我们起码还可以列举超过二十个由ASTM制定的与临床信息处理有的已公布的标准。因篇幅所限,只能忽略。
3.10  DICOM医学数字化影像通讯标准
          Digital Imaging and Communication in Medicine由美国放射学会(ACR, American College of Rediology)和国家电子制造商协会(NEMA,National Electrical Manufactorers Association)为主制定了一个专门用于数字化医学影像传送、显示与存储的标准,该标准产生于1985年,当前已修订为第三版并正式命名为DICOM3。
           DICOM3已被全世界的医学影像设备制造商和医学信息系统开发商广泛接受,实际上成为全世界PACS系统普遍遵循的唯一标准。
3.11  HL7医院电子信息交换标准
           Health Level 7
            HL7是1987年开始发展起来的一个专门规范医疗机构用于临床信息,财务信息和管理信息电子信息交换的标准。它特别适合于解决不同厂商开发的医院信息系统、临床实验室系统及药学信息系统之间的互连问题。 
自1994年6月HL7小组正式受美国国家标准化所委托设计HL7国家标准。目前使用的是2.4版。有超过1500所医院、专业组织、卫生行业以及几乎所有的卫生保健信息系统的开发者与供应商支持HL7标准。他们的目标是共同的:简化由不同的计算机应用厂商所提供的软件之间接口界面设计和实现的复杂性。
HL7是信息交换标准,信息表达的标准化、代码化是信息交换的基础。这二者之间的关系类似于单词与句子之间的关系。在我国,在引进HL7标准的同时要特别强调信息表达的标准.化。否则HL7是用不好的。
3.12  UMLS统一的医学语言系统
        Unified Medical Language System
        UMLS是近年来美国政府投资,美国国立卫生  国立医学图书馆承担的最重要的规模最大的医学信息标准化项目。
        UMLS试图帮助卫生专家和研究者人五花八门的信息资源中提取和集成电子生物医学信息。它可以解决类似概念的不同表达问题,可以使用户很容易地跨越在病案系统、文献摘要数据库、全文数据库及之间的屏障。UMLS知识服务Knowledge Sevices还可以帮助数据的生成与索引服务。
        Metathesaurus(UMLS的一个产品)提供了对Mesh(医学主题词表),ICD-9-CM,SNOMED,CPT和其他编码系统之间的交叉参照。
         UMLS本身不是标准,但提供了标准和其他数据和知识资源之间的交叉参照,它能帮助解决许多医学信息交换中的难题,因此它有极市的使用价值。
4.我国在医学信息标准化上的进展
4.1<<我国医院信息系统>>标准代码(电子版)第一集
           卫生部医院管理研究所在承担国家八五重点课题<<综合医院信息系统研究>>期间,收集和整理了医院住处系统所使用的有关国家标准,部颁标准55个,并已集成电子版发行。其中包括ICD-9,国家名称,民族名称,行政区划,职务类别,设备名称……等等。
4.2全国卫生系统医疗器械仪器设备(商品物资)分类与代码
        该编码系统是卫生部批准颁布的第一个行业信息代码标准。它是国家标准商品物资分类与代码(GB7635-87)68类的延拓与细化。用树型4层8位的分类编码形式覆盖全部医疗用器械和仪器设备,已被卫生部计财司设备处推荐给全行业使用。
问题是该编码系统与国家教委使用的物资设备,固定资产分类编码系统不统一,因此由国家 委和卫生部双重领导管理的院校在进行设备管理和生成报表时不得不同时使用二套编码系统。
    4.3化学药品(原料、制剂)分类与代码YY0252-1997
            该标准是在GB7635-87基础上延拓、细化、修订的医药行业标准,包括1994年以来在国内生产、流通、使用的化学药品、生物制品、制剂、辅料等品种,是一个能满足国内药品生产、经营、使用、监督、管理、科研、教学等方面信息处理和住处交换需求的统一的标准代码信息。
            该标准代码为8层(分类2位,亚类2位,结构衍生物2位,盐类衍生物2位,制剂2位,规格2位,包装2位)共16位,共含11035个化学药品产品,内容包括药品的编码,中英文名称及制剂规格。据说最近要把剂型扩大到3位。
             卫生部医院管理  SDA正在编制一棉的面向和流通领域的编码叫做中国药品编码体系()。
     CDCS由位数字码组成,其码位组成和含义为:4位药品生产企业代码+3位产品代码+2位包装  代码。其中,4位药品生产企业代码由国家药品监督管理局SDA指派,3位产品代码和2位包装代 
     码由药品生产编制后报SDA审定。在药品的所的标签和包装上必须印制CDC码。
     4.4全国医疗服务价格项目规范
             卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会于2000年9月公布了全国医疗服务价格项目规范(试行)。规范制定的目的是统一全国医疗服务项目的编码、名称和内涵。加强我国医疗服务价格的规范化管理。与美国的       CPT4比较相近。规范在项目分类、项目确定、项目命名、项目命名、项目涵盖内容、项目计价单位和各个项目中不包含服务内容等均做了具体的规定。
              规范将所列的医疗服务价格项目分为:
              综合医疗服务类
              医技诊疗类
              临床诊疗类
              中医及民族医诊疗类
              四大类(一级分类),各类又分为若干亚类(二至四级),其最末级为“医疗服务价格项目”。项目编码设九位,第1位为一级分类码,第2位为二级分类码,第3-4位为三级分类码,第5-6位为四级分类码,第7-9位为项目顺序码。
               每一个项目均包括项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位和说明六个字
4.5      SNOMED  中文版
          SNOMED中文版已经完成翻译与定稿工作,想念其电子版及书不久即可问世。中文版是英文SONMED最新版3.4版的全译本。想念随着SNOMED中文版的发行并逐渐的被国内及信息处理专家所接受与熟悉,定会极大的提高我国医学信息处理的水平。
5.国际标准化组织(ISO)医学信息标准化技术委员会TC215
ISO TC215所关注的是卫生信息的标准化问题以及各种不同系统间医学信息、通讯  兼容性与互操作性,数据相互间比较统计的兼容性。
1998年8月在奥兰多(Orlando ,Fla.)正式成立了ISO/TC215当前的广度是澳大利亚的Peter Treseder,秘书处设在美国的ASTM。TC215分为五个工作组。它们所关注的内容分别是:
WG1    健康文档(病案)和模型
WG2    信息与通讯
WG3    卫生概念表达
WG4    保密
WG5    保健卡
另外,它还有一个DICOM的专门任务组和卫生指标体系的特别小组。TC215还有一系列的合作组织,像DICOM ,IMIA,WHO……等。
当前,作为国家成员参加ISO/TC215的正式成员国有22个,包括:澳大利来,奥地利,比利时,加拿大,美国,日本,韩国……等;作为观察员参加的国家有16个:阿根廷,中国,捷克,匈牙利,印度,以色列……等。本次出席会议的共有15个家。
 
 
作者简介
李包罗    教授
中国医学科学院北京协和医院计算机室主任,教授级高级工程师。1968年毕业于清华大学工种物理系(学制六年)。1981年毕业于清华大学计算机系软件工种专业二年制进修班。自1981年至今一直是北京协和医院计算机室的主要负责人。
主要研究方向
计算机在医学上的应用,医院信息系统的设计与开发,医院管理,医学数据统计,流行病学数据处理。
参加的主要课题
1987年主持医院药库微机管理,获卫生部三等奖
1991年参加脑垂体瘤研究课题的数据分析处理,获国家科技进步一等奖
1995年完成国家八五重点课题<<综合医院信息系统研究>>
1999年参加国家卫生信息网规划、设计工作
主要兼职
国家卫生信息网专家成员
卫生部信息化领导小组专家组成员
中华医院管理学会信息管理专业委员会主任委员
国际医药信息学会(IMIA)组织效应工作组中国代表

 

         
 
     
 
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