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国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知
 
   
国卫办医发〔2016〕24号
 
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
    为加强住院病案首页质量管理与控制,提高住院病案首页填写质量,我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上,组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(可从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,请遵照执行。
 
    附件:1.住院病案首页数据填写质量规范(暂行).pdf
          2. 住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版).pdf
 
                                                        国家卫生计生委办公厅
                                                          2016年5月31日
 
 
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
 
第一章 基本要求
    第一条  为提高住院病案首页数据质量,促进精细化、信息化管理,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,提高医疗质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规,制定本规范。
    第二条  住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
    第三条  住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。
    第四条  住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
    第五条  住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
    第六条  疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
    使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
    第七条  医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度,确保住院病案首页数据质量。
 
第二章 填写规范
    第八条  入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
    第九条  诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。
    第十条  主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
    第十一条  主要诊断选择的一般原则
   (一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。
   (二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
   (三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
   (四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
   (五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
   (六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。
    第十二条  住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:
   (一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。
   (二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。
    第十三条  肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:
   (一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断。
   (二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。
   (三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
   (四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。
    第十四条  产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括 宫内妊娠 周数、 胎数( G)、产次(P )、 胎方位、胎儿和分娩情况等。
    第十五条  多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
    第十六条  多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。
    第十七条  以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其他诊断。
    第十八条  其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症。
    并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。
    合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。
    第十九条  填写其他诊断时,先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。
    第二十条  下列情况应当写入其他诊断:
    入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
    第二十一条  由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。
    第二十二条  手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
    多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
    既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。
    仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。
 
第三章 填报人员要求
    第二十三条  临床医师、编码员及各类信息采集录入人员,在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
    第二十四条  临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责。
    第二十五条  编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。
    第二十六条  医疗机构应当做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。
    第二十七条  信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。

         
 
     
 
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